TRATTAMENTO PATOLOGIE COLONNA VERTEBRALE
Dott. Luigi Tarricone - Medico Chirurgo
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:. DEGENERAZIONE DELLA COLONNA LOMBARE .:

Patomeccanica-Anachronesis
ANALISI DEL PROBLEMA e POSSIBILE SOLUZIONE CON VIA CHIRURGICA ANTERO-LATERALE RETROPERITONEALE MINI INVASIVA

Lo scritto e le immagini di queste dissezioni di cadavere fresco vogliono fornire una sintesi della ricerca eseguita fino ad oggi su alcuni concetti fondamentali per avvicinarsi il più possibile a comprendere il grave problema della patologia lombare.

Sulla patologia cervicale si rinvia poiché su questo segmento si conosce già molto di più e quindi la medicina è già molto avanti nelle sue soluzioni.

La prima domanda che ci si è posta è:

Perché l'unico essere vivente che soffre di patologia lombare è l'uomo? La domanda è indiscutibile perché ad oggi nessuna dissezione di animali ha evidenziato alterazioni osteo strutturali degenerative della colonna lombare, e tanto basta per confermare che gli animali sicuramente non soffrono di patologie lombari croniche ad etiopatogenesi degenerativa.

Possiamo quindi affermare che allo stato, la medicina ha offerto innumerevoli soluzioni alla numerosissime patologie lombari, ma ancora non conosce il problema ; infatti, non è ancora certissima la meccanica del segmento motorio lombare nell'uomo.

Come mai quindi il segmento motorio dell'uomo degenera? Si tratta di normale invecchiamento oppure di un cattivo uso, oppure ancora di ipotetiche carenze strutturali perché la colonna vertebrale dell'uomo non è nata per stare in piedi?

Nel caso si tratti di normale invecchiamento sicuramente c'è molto poco da fare, ma nella seconda e terza ipotesi, la scienza può e deve fare tutto, non dimentichiamo che la patologia lombare occupa i primi posti nella scala dei costi sociali oltre ad incidere moltissimo nella qualità di vita. Cerchiamo quindi di analizzare il problema.

Il segmento motorio appare complesso nel suo bilanciamento osteo-muscolo-articolare, ma è tanto perfetto nella distribuzione dei pesi, nei suoi bracci di leva, da essere affascinante nella sua meccanica.

Chiaramente proprio perché è perfetto può facilmente andare in cortocircuito nell'homo erectus e quindi determinare le alterazioni meccaniche che creano patologia.

Nasce così il concetto di patomeccanica e con esso l'affermazione: ernia del disco, stenosi del canale lombare, frattura da durata dei peduncoli articolari, sindrome delle faccette, osteo-artrosi, eccetera eccetera, non sono una diagnosi, perché rappresentano l'epilogo di patomeccanica. Una diagnosi potrebbe quindi essere : Lombalgia cronica da …….. con conseguente ernia del disco,oppure stenosi del canale, oppure eccetera eccetera. E' molto importante partire dall'accettare questa affermazione altrimenti si finisce con il perseverare a curare l'epilogo, ad esempio operare un'ernia del disco, lasciando però in essere la patologia meccanica che ha determinato la degenerazione del disco, quindi avere aggravato il problema.

Risulta ancora più semplicistico affermare o pensare che obesità o lavoro pesante possono essere patomeccanica , si vedrà perché.

Le vertebre con le sue articolazioni, i dischi, le capsule articolari, i legamenti, i muscoli con l'orientamento delle loro fibre, il complesso dei gialli che qui non chiameremo più legamenti (non hanno per nulla la struttura istologica di un legamento) sono elementi perfetti, tanto perfetti da essere affascinati dalla superiorità della loro naturale struttura.

Così si accetti:

L'uomo non ha inventato l'uomo; è una macchina perfetta, della quale però non c'è il libretto d'uso e manutenzione.

Siamo convinti che le patologie vertebrali con le alterazioni osteo-strutturali sono l'effetto di patomeccanica.

La convinzione nasce da tutte le osservazioni sui muscoli e sulle articolazioni, esse orientano alla conferma che la patologia meccanica è il primum movens delle patologie vertebrali.

Nel 2003 abbiamo illustrato alla comunità scientifica della SIOT il risultato di uno studio dinamico della colonna lombare effettuato con il sistema DOCS (Sistema dinamico ortopedico computerizzato) effettuato su 246 pazienti.

All'epoca si pensò che il sistema non poteva avere applicazioni diagnostiche perché aveva una grossa falla, ovvero l'impossibilità di avere dei parametri di normalità. Ma chi pensava che lo studio volesse avere validità diagnostica, si sbagliava, perché con il sistema non si voleva dimostrare range di normalità, anzi, si voleva dimostrare che normalità non può esserci perché il passo dell'uomo è diverso da un individuo ad un altro e se in un individuo si può creare patologia in un altro non si crea alcun problema rilevante. Infatti lo studio dimostrava visivamente con la ricostruzione 3D gli eventuali impingement radicolari nei pazienti oggetto di studio, e nel contempo servì a documentarci le basi della oggi definita patomeccanica.

Si è così visto che il segmento motorio si muove su 6 assi; 3 sul piano e 3 di rotazione intorno agli assi del piano, e sono proprio i tre assi di rotazione ed in particolare l'asse di rotazione cranio-caudale che crea patologia risultando forza di taglio nella struttura microscopica dell'anulus fibroso. Risulta così che il segmento motorio è complesso nelle strutture che devono o dovrebbero controllare il movimento; strutture la cui funzione viene minata dalla funzione muscolare diversa da un emisoma all'altro oppure dalla mancanza di un sistema che blocca la trazione di un muscolo quando il controlaterale è rilassato.

Facciamo un esempio: fino a che punto posso inclinarmi da un lato per sollevare una banale cassetta d'acqua minerale senza creare un microdanno alle faccette articolari? La risposta non si potrà avere fino a quando non nascerà il dolore che mi impedirà di inclinarmi tanto e non più. Fino a che punto posso utilizzare la potenza dei muscoli del dorso e dei lombi per aiutarmi a sollevare un peso? Anche in questo caso non sarà mai possibile sapere a monte, anche perché come dimostrato nello studio DOCS il movimento di un individuo è diverso da quello di un altro. Allo stato pertanto non sarà possibile attuare educazione motoria di prevenzione, salvo raccomandare ed educare ad evitare movimenti che possono risultare dannosi. Anche però in questo, noi medici troveremo come ostacolo la necessità che l'uomo ha dovuto attuare per velocizzare alcuni movimenti divenuti consuetudine pur sbagliata: l'organo di movimento sono gli arti superiori ed inferiori, purtroppo però molto spesso, oserei dire sempre, utilizziamo anche la schiena, pur di accelerare o velocizzare un'azione pur banale, come il sollevare una cassetta d'acqua minerale per spostarla più lateralmente o dall'altro lato.

Con le immagini delle dissezioni cadaveriche si evidenzia che il complesso movimento del segmento motorio è perfettamente tenuto in equilibrio dall'apparato muscolare e se tale rimanesse non ci sarebbero problemi; così non è perché il sistema motorio è impostato con la contrazione di un muscolo ed il contemporaneo rilasciamento dell'antagonista controlaterale. Purtroppo però nell'Homo Erectus alcuni punti diventano estremamente vulnerabili non come struttura, ma come locus minoris resistentiae, perché un emisoma non è mai identico al controlaterale, ovvero un muscolo ha più forza del suo controlaterale e ancor di più quando si contrae quello di un lato, il controlaterale si rilassa. L'esempio più eclatante sta nel muscolo larghissimo del dorso oltre al muscolo lunghissimo: quando quelli di destra si contraggono imprimono alla vertebre un movimento di torsione da sinistra verso destra, facilitato dal rilassamento dei due muscoli controlaterali, così quel movimento risulta essere pericoloso non avendo alcun blocco funzionale come quello dato dai muscoli controlaterali; è bloccato solo staticamente dalle faccette articolari e dalle capsule dietro, elasticamente d'avanti dai dischi intervertebrali. Così l'effetto meccanico della torsione determina una grossa fragilità dei segmenti DXII sulla LI , di LI sulla LII, di LII sulla LIII, ovvero il movimento della DXII sulla LI ; della LI sulla LII ; della LII sulla LIII ; della LIII sulla LIV.

In LIV - LV ed ancor più in LV - SI il blocco meccanico delle faccette articolari viene meno a causa del loro orientamento svasato ovvero non più longitudinale, per cui tale effetto meccanico risulta essere solo assorbito dai dischi intervertebrali coadiuvati dai due legamenti ileo-lombari.

Vedremo a breve come una forza di torsione in LI-LII si trasforma in una forza di taglio in LIV-LV ed in LV-SI, ovvero una forza estremamente dannosa sui dischi LIV-LV ed LV-SI.

La forza di taglio,ovvero una forza che agisce tangenzialmente sul disco intervertebrale, è l'unica che riesce a danneggiare l'anulus fibroso. Esso (l'anulus) è strutturalmente estremamente resistente. Le sue fibre sono arciformi con la concavità craniale e si incrociano con andamento antero-posteriore fino alla loro saldissima inserzione sul corpo vertebrale.

Questa conformazione risulta estremamente forte in compressione : un disco di cadavere fresco ( come dimostrato dagli studi meccanici di Stephen) resiste tranquillamente fino ad oltre 1400 lb in compressione , in torsione l'anulus inizia a cedere già a 90-92 lb fino alla rottura ad appena 250 lb se accompagnato ad una compressione di 300 lb.

Quindi c'è da porsi una domanda : l'invecchiamento ovvero dopo milioni di cicli in compressione torsione l'anulus finisce col perdere parte della sua elasticità,oppure è lo stesso invecchiamento che crea maggiore fragilità ?

Personalmente non riusciamo a dare una risposta certa, ci possiamo limitare a delle constatazioni : la quasi totalità delle persone presentano una degenerazione dei dischi in LIV-LV ed in LV-SI ; quale delle due si instaurare prima è legata alla conformazione/orientamento delle faccette articolari . Se cioè le faccette articolari di LIV-LV sono più svasate, abbiamo notato che il disco in LIV-LV risulta avere una degenerazione più vecchia; il contrario invece quando le faccette articolari di LV-SI sono completamente trasversali cioè orientate più o meno parallele al piano trasversale. Ciò indipendente dalla grandezza dell'angolo di Ferguson.

Dalle prove meccaniche di carico sui dischi sembra quindi che il peso di un uomo non può determinare alcuna degenerazione discale, che invece risulta essere determinata dalle forze di taglio,dalle forze che determinano torsione sui dischi.

Da ciò deriva che verosimilmente la degenerazione del disco viene innescata dal rilassamento dell'anulus ovvero dalla sua diminuzione di tenuta. Riepilogando si può ipotizzare la patogenesi della degenerazione discale con la seguente consecutio: forze di taglio e/o torsione determinano la diminuzione della tenuta dell'anulus, questa a sua volta spinge il nucleo polposo a perdere acqua perché da solo non riesce a sorreggere tutte le forze che agiscono nel complesso movimento del segmento motorio. Non si può negare che questa ipotesi patogenetica ha una plausibile verità da cui partire per studiare la soluzione.

Cerchiamo ora di capire o meglio cerchiamo di interpretare la cosiddetta disidratazione del disco.

Come noto l'organismo dell'uomo obbedisce ad un principio : qualsiasi attività metabolica costa consumo di energia, pertanto se un'attività metabolica risulta inutile o addirittura dannosa per controllo a feedback l'organismo cessa quell'attività.

Allora se la perfusione dai piatti somatici per nutrire il nucleo polposo risulta eccessiva sia per la forza di contenzione dell'anulus oppure perché l'anulus perde parte della sua elasticità, automaticamente l'organismo riduce o annulla quell'attività metabolica di perfusione, da qui l'indurimento dei piatti fino alla loro sclerosi classificata da Modic.

A questo punto quel livello diviene completamente instabile innescando la c.d. cascata degenerativa che a sua volta può essere verso i segmenti a monte o verso i segmenti a valle.

Riepilogando il problema del segmento motorio può essere il seguente:

Il muscolo larghissimo del dorso nel tempo diviene asimmetrico nella sua forza, ovvero un emisoma diventa più forte del controlaterale. Quindi da un lato il muscolo tira di più dell'altro. Siccome la sua inserzione vertebrale è sulle spinose fino alla terza lombare, esso imprime una forza di trazione-torsione determinando una forza di taglio suo dischi a valle ovvero L3-L4 ; L4-L5 ; L5-S1. Così fino a quando l'anulus dei dischi a valle continua a conservare la sua naturale tenuta la colonna lombare non ha problemi, appena invece l'anulus inizia a cedere , si innesca la disidratazione del nucleo polposo, ed il disco degenera.

Il disco degenerato determina "DISTABILITA' " del segmento nel sensi iper oppure nel senso ipo.

Sia iper, sia ipo, rimane dannoso.

Vediamo perché . Se "iper" il segmento innesca tutta una serie di meccanismi meccanici per arginare il problema; inizia quindi ad ipertrofizzare le faccette articolari; inizia a determinare la degenerazione artrosica dei corpi fino alla formazione degli osteiti come estremo tentativo di bloccare il segmento. Risulta così che l'ipertrofia delle apofisi articolari che culminano con le stenosi foraminali risultano essere un tentativo dell'organismo di compensare la "distabilità" del segmento, pertanto se io chirurgo mi limito ad eliminare la stenosi con una banale foraminotomia, non ho fatto altro che far ripresentare il problema "distabilità" togliendo al segmento quella possibilità di arginare il problema. Se poi addirittura sono costretto ad effettuare più ampie demolizioni il problema diviene ancor più rapidamente evidente. Da qui pertanto l'affermazione che porre rimedio ad una stenosi del canale, comporta l'obbligo di dovere sostituire con altro sistema il tentativo di madre natura di bloccare il segmento imputato , tentativo rivelatosi dannoso. A questa affermazione si contrappongono una serie di casistiche che dimostrerebbero la bontà della semplice foraminotomia con qualsiasi tecnica; ma a queste casistiche si risponde con estrema semplicità : vanno bene fino a quando un buon processo artrosico riesce a reggere le persistenti cause meccaniche che hanno innescato all'origine l'ipertrofia delle articolari e la conseguente stenosi del canale. Appena cioè quei becchi osteofitici cedono, il problema "distabilità" si acuisce.